Острый коронарный синдром



Скачать 105.5 Kb.
Дата11.08.2018
Размер105.5 Kb.
Название файлаОКС.doc

Синдром острый коронарный
Острый коронарный синдром (ОКС) — собирательное понятие для описания состояний, вызванных острой прогрессирующей ишемией миокарда: нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ) без подъёма сегмента ST и инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST. Термин «ОКС без подъёма сегмента ST» применяют для обозначения нестабильной стенокардии напряжения и ИМ без подъёма сегмента ST (ИМ без зубца Q). ИМ с подъёмом сегмента ST («трансмуральный») рассматривают отдельно.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ


• Ежегодно 2—2,5 млн человек во всём мире поступают в отделения неотложной кардиологии с нестабильной стенокардией/ИМ без подъёма сегмента ST; приблизительно в половине случаев нестабильная стенокардия предшествует ИМ.

• Ежегодная заболеваемость в индустриально развитых странах мира составляет 6 на 10 ООО населения.

• Более 60% пациентов с ОКС относятся к старшей возрастной группе (старше 65 лет); преобладают мужчины.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика складывается из мероприятий, направленных на устранение факторов риска.
Первичная профилактика

• Прекращение курения • Нормализация липидного профиля

• Адекватный контроль АД • Нормализация уровня глюкозы у больных СД • Обследование пациентов, входящих в категорию высокого риска, с применением нагрузочных проб, а также выявление структурных изменений миокарда (например, гипертрофии левого желудочка, стеноза устья аорты).

Вторичная профилактика


• Применение ацетилсалициловой кислоты • Применение b-адреноблокаторов • Применение ингибиторов АПФ

• Применение статинов • Реваскуляризации.


СКРИНИНГ
В связи с тем, что ОКС — острое состояние, скрининговых методов не разработано.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация нестабильной стенокардии (Браунвальд).

• 1 класс — впервые возникшая стенокардия (менее чем в течение 2 мес), тяжёлая стенокардия или прогрессирующая стенокардия при отсутствии ангинозных приступов в покое в течение последних 2 мес.

• II класс: подострая стенокардия (стенокардия покоя в течение последних 48 ч— I мес).

• III класс: острая стенокардия (по меньшей мере один ангинозный приступ в течение последних 48 ч).

А класс — вторичная нестабильная стенокардия, т.е. связанная с наличием вторичных провоцирующих факторов (например, на фоне анемии, инфекционных заболеваний, тиреотоксикоза).

В класс — первичная нестабильная стенокардия.

С класс — постинфарктная стенокардия (менее чем в течение 2 нед после ИМ).

• IIIB класс (нестабильную стенокардию) подразделяют на тропонинпозитивный и тропониннегативный варианты.

Арабские цифры указывают на проводимую терапию.

• 1 — отсутствие или минимальная терапия.

• 2 — стандартная терапия стабильной стенокардии (

b- адреноблокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов).

• 3 — максимальная терапия (максимальная пероральная антиангинальная терапия и парентеральное введение нитратов).
Клинические формы нестабильной стенокардии.
• Впервые возникшая стенокардия.

• Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты или продолжительности ангинозных приступов, а также снижение эффективности нитратов.

• Стенокардия покоя.

• Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) — ангинозные приступы, возникающие чаще в покое, иногда провоцирующиеся курением. В патогенезе ведущая роль отводится коронарному вазоспазму.


ДИАГНОЗ
АНАМНЕЗ
В большинстве случаев в анамнезе есть указания на приступы стенокардии или наличие ИБС.

В типичных случаях пациенты жалуются на боль за грудиной давящего или сжимающего характера продолжительностью от 5 до 20 мин. Приём нитратов (сублингвально) в большинстве случаев устраняет боль, однако иногда она исчезает не полностью или возобновляется в течение короткого времени. Наиболее часто симптомы возникают в утренние часы (от 6 ч утра до полудня). Следует обратить внимание, что пациенты не во всех случаях жалуются на боль именно в грудной клетке. Болевые ощущения могут локализоваться в шее, нижней челюсти, плече, под левой лопаткой или в эпигастральной области. В некоторых случаях наблюдают эквиваленты стенокардии в виде ощущения нехватки воздуха. Также необходимо обратить внимание на наличие следующих симптомов.

• Ощущение сердцебиения.

• Чувство дискомфорта в левой половине грудной клетки.

• Одышка.

• Генерализованная слабость.

• Тошнота.

• Чувство тревоги/страха.


ФИЗИКДЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Следует учитывать, что у большинства пациентов физикальное обследование не позволяет выявить какихлибо патологических изменений. При осмотре нужно обратить внимание на наличие бледности кожных покровов, их повышенной влажности, а также проявлений тревоги или страха. Нередко пациенты массируют область грудины или демонстрируют симптом Левина (прикладывают сжатый кулак к области дискомфорта). В ряде случаев приступ стенокардии развивается на фоне повышения АД. Следует обратить внимание на наличие следующих симптомов.

• Артериальная гипотензия.

• Клинические проявления сердечной недостаточности


  1. III тон сердца

  2. IV тон сердца

  3. Кардиомегалия

  4. Набухание шейных вен

  5. Влажные хрипы в лёгких.

• Появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛВДОВАНИЯ
Динамика активности миокардиальной фракции КФК (МВфракция) — биохимический критерий острого некроза миокарда (ИМ).

• Активность МВКФК начинает повышаться через 4 ч после повреждения миокарда, достигает пика через 18—24 ч и сохраняется на повышенном уровне в течение 3—4 дней.


• Верхняя граница нормальных значений МВфракции КФК составляет 36% общей активности КФК Необходимо учитывать, что нормальный уровень МВКФК при поступлении пациента в отделение неотложной терапии не исключает возможность ИМ.

• При однократном определении МВКФК в отделении неотложной терапии чувствительность данного метода для диагностики ИМ составляет 34%. Повторное исследование активности МВКФК через 6—9 ч повышает чувствительность до 90%, а при исследовании в течение суток чувствительность достигает 100% при специфичности 98%.

• Активность МВ КФК необходимо определять у пациентов с затяжным приступом стенокардии, новыми изменениями на ЭКГ, а также в случаях малоинформативной ЭКГ

Тропонин I — сократительный белок кардиомиоцитов, не встречающийся в других тканях и в норме в сыворотке крови не определяющийся.

• Тропонин I выявляют в сыворотке кро¬ви через 3—6 ч после некроза миокарда; повышение концентрации сохраняется в течение 7—10 сут.

• У пациентов с нестабильной стенокардией небольшое увеличение содержания тропонина I может указывать на высокий риск развития коронарных осложнений (ИМ) и летального исхода.

Диагностическое значение тропонина Т аналогично таковому тропонина I; тропонин Т выявляют в повышенной концентрации в течение 14 сут после некроза миокарда



  1. Следует учитывать, что у пациентов с почечной недостаточностью возможны ложноположительные результаты при исследовании содержания тропонина Т

  2. Небольшое увеличение содержания тропонина Т у больных с нестабильной стенокардией также может указывать на высокий риск развития коронарных осложнений (ИМ) и летального исхода.

Определение содержания в крови миоглобина имеет низкое диагностическое значение вследствие отсутствия специфичности для миокарда, однако отрицательный результат при аналогичных данных исследований активности МВКФК и тропонинов позволяет исключить ИМ. Всем пациентам с подозрением на ОКС следует провести стандартный общий и биохимический анализы крови (скрининг на СД, гиперхолестеринемию, оценка состояния функции печени и почек)0.

СРБ выступает маркёром воспаления. Больных с отсутствием биохимических маркёров некроза миокарда, но с повышенным уровнем СРБ относят к группе высокого риска развития коронарных осложнений.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ. Всем пациентам с подозрением на ОКС обязательна регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Необходимо обратить внимание на наличие следующих изменений.

• Транзиторная элевация сегмента ST (стойкие изменения предполагают наличие ИМ).

• Динамические изменения зубца Т в виде инверсии, нормализации или увеличения амплитуды острого положительного зубца Т. У больных с глубокими отрицательными зубцами Т следует исключить поражение ЦНС, а также приём ТАД или ЛС фенотиазинового ряда.

• Депрессия сегмента ST (косовосходящая, косонисходящая или горизонтальная).

• Впервые появившаяся блокада левой ножки пучка Хиса.

Диагностическая ценность ЭКГ может быть увеличена с помощью регистрации правых грудных(V4R) или задних (V8_9) отведений, а также при сравнении с результатами предыдущих исследований.


При анализе ЭКГ необходимо обратить внимание на наличие признаков структурных изменений миокарда(гипертрофия левого желудочка), а также предшествующих ишемических повреждений (зубцы Q). Следует учитывать, что у 10% пациентов элевация сегмента ST не связана с ИМ, почти 50% больных с ИМ имеют неизменённую или малоинформативную ЭКГ, а у 2% пациентов с нормальной ЭКГ развивается ИМ.

На основании изменений ЭКГ у больных с подозрением на ОКС выделяют три категории риска наличия ИБС.

• Высокий риск — элевация или депрессия сегмента ST >1 мм; выраженная симметричная инверсия зубца Т в нескольких прекардиальных отведениях;

динамические изменения ЭКГ, сопровождающиеся ангинозной болью.

• Средний риск — депрессия сегмента ST от 0,5 до 1 мм; инверсия зубца Т>1 мм в грудных отведениях с преобладающим зубцом R.

• Низкий риск — нормальная ЭКГ; уплощение или инверсия зубца Т менее 1 мм в грудных отведениях с преобладающим зубцом R.

• Следующие причины могут лежать в основе элевации сегмента ST:

1)Хроническая аневризма левого желудочка у больных с перенесённым ИМ

2) Стенокардия Принцметала

3) Острый перикардит.

4) Ранняя реполяризация желудочков

5) Гипертрофия левого желудочка или блокада левой ножки пучка Гиса (только V,_2 или V,j)

6) Миокардит

7) Травма

8) Гиперкалиемия (только V,2)

9) Синдром Бругада (У,_} с блокадой правой ножки пучка Гиса).

ЭхоКГ. Проведение ЭхоКГ показано пациентам с мало или неинформативными результатами ЭКГ, а также при подозрении на расслаивающую аневризму аорты. У пациентов с ИМ при проведении ЭхоКГ выявляют зоны нарушения локальной сократимости миокарда. Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить осложнения ишемии миокарда (отёк лёгких), а также исключить другие возможные причины симптоматики (аневризма грудного отдела аорты, пневмония). Сцинтиграфия миокарда. Пациентам с малоинформативными результатами ЭКГ и ЭхоКГ возможно проведение сцинтиграфии миокарда с 99п,Тспирофосфатом. У больных с острым повреждением миокарда радиофармпрепарат накапливается в зоне повреждения.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
Анализ результатов обследования больных с ОКС позволяет идентифицировать группу риска развития фатального и нефатального ИМ в ближайший период. Высокий риск

• Продолжительный приступ стенокардии покоя (более 20 мин).

• Отёк лёгких, с большой вероятностью связанный с ишемией миокарда.

• Приступ стенокардии покоя, сопровождающийся динамическим изменением сегмента ST (элевация >1 мм).

• Стенокардия, сопровождающаяся появлением или усугублением шума митральной регургитации.

• Стенокардия с появлением III тона сердца или влажных хрипов в лёгких.

• Стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотензией.

Промежуточный риск

• Продолжительный приступ стенокардии (более 20 мин), купированный к моменту осмотра.

• Ночная стенокардия.

• Приступы стенокардии, сопровождающиеся динамическими изменениями зубца Т.

• Впервые возникшая стенокардия III—IV функционального класса в течение предшествующих 2 нед.

• Патологические зубцы Q или изменения сегмента ST <1 мм в нескольких группах отведений на ЭКГ, зарегистрированной в покое.

• Возраст старше 65 лет. Низкий риск

• Увеличение частоты, интенсивности и продолжительности приступов стенокардии.

• Увеличение функционального класса стенокардии.

• Впервые возникшая стенокардия в течение предшествующих 2 нед — 2 мес.

• Нормальная или неизменённая запись ЭКГ при сравнении с предшествующими.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации.

• Острое расслоение аорты.

• ТЭЛА.

• Разрыв пищевода.



• Острый миокардит.

• Кровотечение из верхних отделов ЖКТ Ниже перечислены другие возможные причины болевого синдрома в грудной клетке, требующие дифференциального диагноза с ОКС.


• Гастроэзофагеальный рефлюкс (продолжительность боли — 5—60 мин). Характер боли: висцеральная, загрудинная, без иррадиации, усиливающаяся в положении лёжа, облегчающаяся после приёма пищи или антацидов.

• Спазм пищевода (5—60 мин). Боль висцеральная, спонтанная, загрудинная, связанная с приёмом холодной жидкости, облегчающаяся после приёма нитратов.

• Язвенная болезнь (часы). Боль висцеральная, с изжогой, эпигастральная, облегчающаяся после приёма пищи или антацидов.

• Заболевания жёлчного пузыря (часы). Боль висцеральная, эпигастральная, с иррадиацией в межлопаточную область, возможна инверсия зубцов Т на ЭКГ.

• Остеохондроз шейного отдела (различная продолжительность боли). Боль поверхностная, позиционная,локализация в шее и руках.

• Мышечноскелетные синдромы (различная продолжительность боли). Боль поверхностная, позиционная, усиливается при движении, определяется локальное напряжение.

• Гипервентиляция (2—3 мин). Боль загрудинная, с тахипноэ и тревогой/страхом.

• Тиреоидит (стойкая). Боль усиливается при глотании, напряжение при пальпации шеи.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Всех пациентов с подозрением на ОКС необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Поддержание и/или восстановление (хотя бы частичное) проходимости поражённой коронарной артерии.

• Увеличение кровотока через суженный просвет артерии.

• Уменьшение потребности миокарда в кислороде.

• Устранение клинических проявлений.

• Профилактика ИМ и смерти.


ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Пациента с подозрением на ОКС необходимо госпитализировать!

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

• Любого пациента с болью в грудной клетке необходимо вести как больного с ишемией миокарда.

• На догоспитальном этапе следует определить причину болевого синдрома, оценить индивидуальный риск и сопутствующие клинические проявления (одышка, гемодинамическая нестабильность, нарушения сердечного ритма).

• Необходимо обеспечение в/в доступа.

• Необходимо обеспечить достаточную оксигенацию крови под контролем пульсоксиметрии.

• Следует купировать болевой синдром.
Лекарственные средства
1) Ацетилсалициловая кислота — назначают в нагрузочной дозе 300—325 мг, таблетку следует разжевать.

2) Нитраты — нитроглицерин или изосорбида динитрат (сублингвально или спрей каждые 5 мин до 3 приёмов), затем в/в инфузия со скоростью 5—10 мкг/мин. При сохраняющемся болевом синдроме дозу повышают до тех пор, пока не возникнут следующие состояния: ♦ снижение среднего АД на 30% от исходного (или систолического АД менее 90 мм рт.ст.); ♦ выраженная головная боль.

3) Анальгетики— морфин (2 мгв/в каждые 5—15 мин).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ


• Обеспечение покоя.

• Отказ от курения.

• Антигиперлипидемическая диета.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ/ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЁМА СЕГМЕНТА ST
Пациенты с ОКС составляют достаточно гетерогенную группу, и тактику ведения пациентов основывают на правильной оценке степени риска. Пациенты в критическом состоянии с нестабильной гемодинамикой. Пациентов с клиническими проявлениями ОКС, плохо контролируемой симптоматикой, нестабильной гемодинамикой или в состоянии кардиогенного шока направляют в специализированное отделение для проведения экстренной коронароангиографии и транслюминальной баллонной ангиопластики.

Пациенты, относящиеся к категории высокого риска. В эту группу относят больных с сохраняющейся, несмотря на проведение антиангинальной терапии, симптоматикой. Характерны следующие изменения на ЭКГ.

• Депрессия сегмента ST более 1 мм в двух и более отведениях, соответствующих одной локализации вероятного ИМ.

• Элевация сегмента ST менее 1 мм в двух и более отведениях, соответствующих одной локализации вероятного ИМ, продолжительностью менее 20 мин.

• Глубокая инверсия зубца Т (более 3 мм) в трёх и более отведениях от конечностей или четырёх и более грудных отведениях (за исключением Vj).

• Повышение концентрации тропонина I (более 0,3).

• Риск по шкале TIMI более 2 баллов. По шкале TIMI каждый показатель оценивают в 1 балл:

1) возраст старше 65 лет;

2) наличие более трёх факторов риска сердечнососудистых заболеваний;

3) указания на наличие стеноза коронарной артерии более чем на 50% её просвета;

4) депрессия сегмента ST;

5) более двух ангинозных приступов в течение последних суток;

6) приём ацетилсалициловой кислоты в течение последней недели;

7) повышенная .концентрация тропонина I.

Пациентам, относящимся к данной категории, показано проведение раннего интервенционного лечения. Пациенты, относящиеся к категории низкого риска. К этой группе относят пациентов с клиническими проявлениями ОКС, у которых не выявлено маркёров высокого риска. Интервенционное лечение пациентам данной группы показано в следующих случаях.

• Сохраняющиеся или рецидивирующие симптомы, связанные с ишемией миокарда.

• Положительная нагрузочная проба (следует выполнить коронароангиографиюдо выписки пациента).

• Хроническая сердечная недостаточность или снижение сократимости левого желудочка (фракция выброса менее 50%).

• Наличие баллонной ангиопластики или коронарного шунтирования в анамнезе.

• Жизненно опасные желудочковые нарушения ритма.

Применяют следующие ЛС.

• Возможно назначение следующих антитромбоцитарных ЛС.

1) Ацетилсалициловая кислота в дозе 160—325 мг перорально (или разжевать); для пациентов, не способных принимать ЛС перорально, возможно применение в суппозиториях. Противопоказания: подтверждённая гиперчувствительность, поражение печени, тромбоцитопения, недостаточность витамина К, нарушения гемостаза, бронхиальная астма.

2) Тиенопиридины.

Клопидогрел — нагрузочная доза 300 мг перорально, затем по 75 мг/ сут. Противопоказания: подтверждённая гиперчувствительность, активное кровотечение, обострение язвенной болезни, кровоизлияние в мозг.

Тиклопидин 250 мг перорально 2 раза в сутки. Противопоказания: подтверждённая гиперчувствительность, нейтропения или тромбоцитопения, расстройства гемостаза или активное кровотечение, тяжёлое нарушение функций печени.

3)блокаторы гликопротеиновых ПЬ/Ша рецепторов. (Они имеют преимущество только у больных, у которых проведена реваскуляризация коронарных артерий; назначение пациентам с ОКС, получающих только консервативное лечение, нецелесообразно).

Эптифибатид в дозе 180 мкг/кг болюсом в/в, затем в виде непрерывной инфузии со скоростью 2 мкг/кг/ мин. Противопоказания: подтверждённая гиперчувствительность, выраженная АГ (систолическое АД более 200 мм рт.ст.),

продолжающееся внутреннее кровотечение, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, опухоль головного мозга,

артериовенозная мальформация или аневризма церебральных сосудов, острый перикардит, расстройства гемостаза, травма или

инсульт в предшествующий месяц, содержание тромбоцитов менее 100x109/ мм; анамнестические указания на развитие тромбоцитопении при применении данного Л С, сывороточный креатинин более 176 мкмоль/л.

Тирофибан в дозе 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 мин с последующей инфузией со скоростью 0,1 мкг/кг/ мин; у пациентов с выраженной почечной недостаточностью (СКФ менее 30 мл/мин) доза должна быть уменьшена вдвое. Противопоказания аналогичны таковым при назначении эптифибатида.

Абциксимаб в дозе 0,25 мг/кг в/в болюсом, затем в/в инфузия со скоростью 0,125 мкг/кг/мин, макси¬мально 10 мкг/мин в течение 12 ч. Противопоказания аналогичны тако¬вым при назначении эптифибатида.

• Антикоагулянты.

1)Гепарин нефракционированный в дозе 80 ЕД/кг в/в болюсом, затем в/в инфузия со скоростью 18 ЕД/кг/ч; эффективность гипокоагуляции определяется уровнем АЧТВ (1,5—2,5 кон¬трольного показателя). Противопоказания: подтверждённая гиперчувствительность, активное кровотечение, анамнестические указания на тромбоцитопению, индуцированную гепарином, диагностированный инфекционный эндокардит. Предосторожности: следует обратить внимание на наличие продолжительного или избыточного кровотечения из места пункции вены; ЛС применяют с осторожностью у пациентов с тяжёлой артериальной гипотензией или шоком. Подкожное введение нефракционированного гепарина недопустимо.

2)ноксапарин натрий в дозе 1 мг/кг п/к каждые 12 ч в сочетании с ацетилсалициловой кислотой перорально (100— 325 мг/сут).


Противопоказания: подтверждённая гиперчувствительность, активное кровотечение, тромбоцитопения.

Предосторожности: могут возникать обратимое повышение активности трансаминаз печени и гепаринассоциированная тромбоцитопения.

• b-Адреноблокаторы.

Метопролол в дозе 5 мг в/в медленно каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 15 мг или желаемой ЧСС (около 60); затем 25—50 мг перорально каждые 6 ч.

Атенолол в дозе 5 мг в/в, затем 50— 100 мг 1 раз в день.

Пропранолол в дозе 0,5— 1 мг в/в, затем 40—80 мг каждые 6—8 ч.

Эсмолол в дозе 0,1 мг/кг/мин в/в с увеличением скорости введения на 0,05 мг/кг/мин до общей дозы 0,2 мг/ кг/мин.
• В случае непереносимости b-адреноблокаторов пациентам с сохранной сократительной способностью миокарда левого желудочка можно назначить недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил).

• Ингибиторы АПФ0.

• СтатиныА.
ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST

Больным с клиническими проявлениями ОКС и подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях, соответствующих одной

анатомической области, а также с появлением блокады левой ножки пучка Хиса показано проведение тромболитической терапии

• Продолжительность ангинозного приступа более 30 мин.

• Отсутствие положительной динамики на ЭКГ от сублингвального приёма нитроглицерина.

• Давность болевого синдрома не более 12 ч.

• Если пациент доставлен в состоянии клинической смерти (внезапная коронарная смерть).

Характеристика применяемых тромболитических средств.

• Стрептокиназа (1,5 млн ЕД в/в в течение 60 мин). Необходимости вводить гепарин нет. Возможна аллергическая реакция.

• Алтеплаза (15 мг в/в болюсом, затем 0,75 мг/кг в течение 30 мин, затем 0,5 мг/мкг в течение 60 мин). Необходимо вводить гепарин.

• Проурокиназа (2 млн ЕД в/в болюсом, затем 6 млн ЕД в течение 60 мин). Необходимо вводить гепарин.

Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента ST на 75% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению реперфузионных нарушений ритма.

Тактика ведения больных с ИМ с подъёмом сегмента ST также предусматривает назначение следующих ЛС.

• Ацетилсалициловая кислота*.

• b-Адреноблокаторы.

• Анальгетики (морфин)0.

• Ингибиторы АПФ*.

• Нитраты.

• Гепарин

Нефракционированный гепарин

Низкомолекулярный гепарин.

• Блокаторы ПЬ/Ша гликопротеиновых рецепторов.

• Антиаритмики

Профилактическое введение лидокаина не оправдано

1)ведение больным с ИМ антиаритмических ЛС I класса противопоказано.

2)Препарат выбора у больных со сложными желудочковыми нарушениями ритма — амиодарон в.


• Диуретики

1)рименение петлевых диуретиков показано пациентам с клиническими проявлениями сердечной недостаточности

2) Следует избегать применения петлевых диуретиков у пациентов с нижним ИМ с вовлечением правого желудочка.

• Вазопрессоры/ЛС с положительным инотропным действием — допамин (5— 20 мкг/кг/мин) или добутамин (2,520 мкг/кг/мин)


показан при наличии клинических проявлений кардиогенного шока (систолическое АД менее 90 мм рт.ст., сердечный индекс <2,2 л/кг/м2)0.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В ряде случаев больным с ОКС проводят следующие инвазивные процедуры.

• Транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных сосудов с имплантацией интраваскулярных эндопротезов (стентов) — при рецидивирующей стенокардии, наличии ишемии в покое или при минимальной активности, повышенном уровне тропонинов,

недавно появившейся депрессии сегмента ST, клинических проявлениях хронической сердечной недостаточности или снижении сократительной способности миокарда, гемодинамической нестабильности, устойчивой желудочковой тахикардии, баллонной ангиопластике в предшествующие 6 мес, перенесённой операции коронарного шунтирования.

• Экстренная операция коронарного шунтирования (при неудачной баллонной ангиопластике у больных с нестабильной гемодинамикой и сохраняющейся ишемией миокарда)с.

• Временная электрокардаостимуляция — у больных с асистолией, выраженной брадикардией, двухпучковой блокадой или АВблокадой II степени 2 типа.

• Внутриаортальная баллонная контрпульсация — у больных с кардиогенным шоком.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
• Необходимо разъяснить пациенту природу его заболевания и возможные причины, способствовавшие развитию ОКС.

• Следует настоятельно рекомендовать прекратить курение.

• Необходимо дать пациенту рекомендации по диете.
• Следует убедиться, что пациент ясно представляет себе необходимость выполнения предписаний врача.

• Следует проинструктировать пациента о лечебной тактике в случае возникновения приступа стенокардии.

• Нужно описать пациенту признаки нестабильной стенокардии и необходимые меры по ее профилактике.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
• Консультация кардиолога по вопросам, касающимся дальнейшей тактики ведения пациента, необходима в следующих случаях –1)Наличие клинических проявлений, подозрительных в отношении ОКС, у пациентов с малоинформативной ЭКГ

2) Наличие клинических проявлений, рефрактерных к интенсивной антиангинальной терапии

3) Наличие острой клапанной дисфункции

4) Наличие выраженного аортального стеноза.

• Пациентам, входящим в категорию высокого риска, необходима консультация специалиста по интервенционной кардиологии по поводу тактики ведения.

• Консультация эндокринолога необходима по поводу тактики ведения пациента с признаками декомпенсации углеводного обмена.


ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
• Если пациент с болевым синдромом в грудной клетке после исключения ОКС не был госпитализирован, показано контрольное обследование в течение ближайших 48—72 ч.

• Если пациент с подозрением на ОКС был госпитализирован, контрольное обследование проводят через 72 ч после выписки с периодичностью последующих посещений 1 раз в 1 —2 нед для больных из категории высокого риска и 1 раз в 2—6 нед для больных из категории низкого риска.


• Во время каждого посещения следует контролировать соблюдение пациентом мер по изменению образа жизни и режима приёма ЛС.

• Необходимо проводить оценку и коррекцию факторов риска (в первую очередь АД, гиперлипидемии и гипергликемии).


ПРОГНОЗ
Естественное течение заболевания характеризуется значительным разнообразием. При своевременной диагностике и правильном лечении у 80—90% пациентов с нестабильной стенокардией болевой синдром купируется в течение 48 ч. Частота развития серьёзных осложнений (смерть, ИМ, необходимость экстренной реваскуляризации)у госпитализированных больных с нестабильной стенокардией составляет 5—7% в первые 7 дней и до 15% в первые 30 дней. От 5 до 15% пациентов с нестабильной стенокардией умирают в течение первого года после развития клинических проявлений.

Реваскуляризации существенно улучшает прогноз больных с нестабильной стенокардией.

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©nashuch.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница
Контрольная работа
Курсовая работа
Лабораторная работа
Пояснительная записка
Методические указания
Рабочая программа
Методические рекомендации
Теоретические основы
Учебное пособие
Практическая работа
Общие сведения
Федеральное государственное
Общая характеристика
Дипломная работа
Теоретические аспекты
Самостоятельная работа
Общая часть
Физическая культура
Методическое пособие
государственное бюджетное
История развития
квалификационная работа
Направление подготовки
Выпускная квалификационная
Техническое задание
Технологическая карта
Краткая характеристика
Понятие предмет
Общие положения
Теоретическая часть
Металлические конструкции
Методическая разработка
прохождении производственной
Сравнительная характеристика
Технология производства
Технические характеристики
Электрические машины
Исследовательская работа
Правовое регулирование
Математическое моделирование
Гражданское право
Общие требования
Описание технологического
История возникновения
Основная часть
Организация работы
бюджетное учреждение
Организация производства
Техническое обслуживание
Примерная программа
учреждение высшего