=Билет №1 Отечественные научные школы оперативной хирургии и топографической анатомии


В жировой клетчатке подмышечной впадины



страница48/177
Дата04.02.2020
Размер1,03 Mb.
Название файлаBILETY_TOPOChKA.doc
1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   ...   177
В жировой клетчатке подмышечной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis и глубокие лимфатические узлы. Подключичная часть плечевого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior. У латеральной границы области a. et v. axillares и n. medianus образуют основной

сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находящееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m. teres minor, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально — caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, n. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior и далее направляется в поддельтовидное пространство. В trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumflexae humeri anterior et posterior снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares pectorales (mediates) Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один из узелков этой группы узел Зоргиуса. 4) nodi lymphatici subscapulares (posteriores) принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares) принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.


3.В зависимости от сроков операции различают вмешательства первичные, при которых шов нерва производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны; операции отсроченные (ранние), при которых шов нерва производится в первые недели после повреждения, и поздние, если шов на нерв накладывают позже 3-х месяцев после повреждения.

Преимуществами отсроченного шва является меньшая опасность инфекционных осложнений после операции; легче определяются границы необходимой резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения.

Операции по восстановлению нерва выполняют, как правило, под местной инфильтрационной анестезией. Этот способ обезболивания позволяет отчетливо выявлять даже мельчайшие сосудистые и нервные ветви, что оберегает их от случайного поражения; контактировать с больным во время электродиагностики на операционном столе.

При первичном шве нерва обычно используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке раны. При отсроченных операциях доступ необходимо производить с обязательным учетом изменений, возникающих после ранения.

К доступам предъявляются следующие требования. Они должны иметь достаточно большую длину для обнажения нерва выше и ниже места повреждения в пределах здоровых тканей, это позволяет хирургу разобраться во всех топографо-анатомических соотношениях и оценить характер повреждения и возможные исходы. Предпочтение отдается окольным или внепроекционным доступам, при которых линии разреза кожи и фасции не совпадают с проекцией нерва. Это дает возможность избежать образования общего рубца между оболочками нерва и кожными покровами.

Целью операции невролиза является освобождение нерва от сдавления его рубцовыми спайками, с которыми он бывает плотно сращен. Операция проводится «острым путем». После выполнения оперативного доступа и обнажения нерва в пределах здоровых тканей производят постепенное выделение нерва из рубцов с одновременным иссечением измененных окружающих тканей с помощью глазного пинцета и скальпеля. Затем удаляют остатки рубцовой ткани, непосредственно окружающей нерв в виде тонкого и плотного футляра, избегая повреждения подлежащих нервных пучков.

Освобожденный нервный ствол должен быть уложен в специально созданное ему ложе между мышцами. Невролиз позволяет получить положительные результаты (восстановление проводимости нерва) приблизительно в 50 % случаев. Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии нервных стволов является шов нерва. Оперативный прием состоит из следующих моментов: выделения нерва, мобилизации нерва для устранения его натяжения, резекции поврежденных участков, наложения эпиневральных швов.

Резекция проводится после введения 2 мл 1%-ного раствора новокаина под эпиневрий идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении. Показателем правильной резекции (достаточности иссечения) является хорошая кровоточивость сосудов эпи– и пери-неврия (остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором).

Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещения внутриствольных структур вокруг продольной оси. Кроме того, надо следить, чтобы при затягивании швов пучки не сдавливались, не искривлялись и не изгибались. Первые швы накладываются на эпиневрий по наружному и внутреннему краям нерва в строго симметричных точках. Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2–3 мм от края (швы в поперечном направлении прочнее, но могут сдавливать пучки).

Между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительно-тканная прослойка, через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать тяжи швашювских клеток и вновь сформированные аксоны.

В последние годы применяются механические швы танталовыми скрепками, наложенными на перинев-рий. Операция восстановления нерва завершается ушиванием раны. Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей, для предотвращения грубых рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нервного ствола, особенно в зоне шва. Для этого сшитый нерв размещается в ране в мышечном футляре таким образом, чтобы он был укрыт мышцами и не соприкасался непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.

После операции необходима иммобилизация конечности на 2–3 недели с фиксацией выше– и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты или шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наименьшее натяжение.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   ...   177




База данных защищена авторским правом ©nashuch.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница
Контрольная работа
Курсовая работа
Лабораторная работа
Пояснительная записка
Методические указания
Рабочая программа
Методические рекомендации
Теоретические основы
Практическая работа
Учебное пособие
Общая характеристика
Физическая культура
Общие сведения
Теоретические аспекты
Самостоятельная работа
Дипломная работа
Федеральное государственное
История развития
Направление подготовки
Методическое пособие
Технологическая карта
Общая часть
квалификационная работа
Техническое задание
Выпускная квалификационная
прохождении производственной
учреждение высшего
Общие положения
Теоретическая часть
Исследовательская работа
Краткая характеристика
Гражданское право
Методическая разработка
Технология производства
государственное бюджетное
Техническое обслуживание
дистанционная форма
частное учреждение
Решение задач
Организация работы
Практическое занятие
Правовое регулирование
образовательное частное
Математическое моделирование
Понятие предмет
Металлические конструкции
Метрология стандартизация
Основная часть
Образовательная программа
физическая культура
Негосударственное образовательное